Critical Care

• Gerinnungstherapie in der Intensivmedizin
• Protein C-Mangel
• Referenzen

Einen wichtigen Platz in der Gerinnungstherapie nimmt neben den angeborenen Gerinnungsstörungen wie Hämophilie, das Gerinnungsmanagement in der Intensivmedizin (Critical Care) sowie die Therapie des angeborenen und erworbenen Protein C-Mangels mit Plasmaproteinen ein.

Heparin ist ein wichtiger Bestandteil von Baxter in der Gerinnungstherapie.

Der polytraumatisierte Patient stellt bezüglich der Hämostase große Anforderungen an Anästhesisten, Chirurgen und Intensivmediziner. Die Gründe für eine Koagulopathie bei polytraumatisierten Patienten sind zahlreich. Die wichtigsten Ursachen sind:

• Verbrauch von Gerinnungsfaktoren
• Gerinnungsaktivierung
• Dysfunktion der Blutgerinnung
• Verdünnung von Gerinnungsfaktoren

Noch in den frühen 1990er Jahren wurde die Gabe von gefrorenem Frischplasma (FFP) als Mittel der Wahl bei komplexen Gerinnungsstörungen angesehen. Inzwischen wuchs das Angebot an gerinnungstherapeutischen Möglichkeiten durch immer bessere Produktionsmethoden und effizientere Sicherheitsmaßnahmen, so dass man heute auf spezifische Gerinnungspräparate zugreifen kann.

• Prothrombinkomplex-Präparate (PPSB)
• Antithrombin (AT III)
• Fibrinogen

Protein C-Mangel führt zu einer unzureichenden Kontrolle der Blutgerinnung. Zunächst kommt es zu intravaskulärer Clot-Bildung in der Mikrozirkulation mit nachfolgender Thrombosierung, die durch eine ungehemmte Aktivierung der Blutgerinnung und verstärkte Thrombin- Generierung entsteht. Der Schweregrad der Erkrankung korreliert mit dem Grad des Protein C-Mangels. Der schwere Protein C-Mangel wird anfänglich in den kleinen Gefäßen der Haut sichtbar. Wenn keine adäquate Therapie (Substitutionstherapie) erfolgt, kommt es zum Fortschreiten der Erkrankung, die zu schwerer Gehirnschädigung, Multiorganversagen und zum Tod führen kann.

Die Wirkung von Protein C

Protein C ist ein Gerinnungshemmer, der die Faktoren Va und VIIIa inaktiviert. Es hemmt die proinflammatorischen Zytokine Interleukin 1 und 6, sowie den Nekrosefaktor a. Schließlich unterstützt Protein C die Fibrinolyse, so dass bei rechtzeitiger Substitutionstherapie die Fibrinablagerungen durch eine Purpura fulminans in kurzer Zeit wieder aufgelöst und Nekrosen vermieden werden können.

Klassifizierung

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen angeborenem und erworbenem Protein C-Mangel.
Angeborener Protein C-Mangel:

• Homozygot
  - Kann zu Fehlgeburten, bzw. zu intrauteriner fetaler Thrombose führen
  - Kann sich in den ersten Lebenstagen oder im jungen Erwachsenenalter manifestieren^1-5
  - Inzidenz 1:160.000-1:360.000 (bezogen auf die Geburten)
• Heterozygot
  - Nur mäßig erniedrigter Protein C-Spiegel, kann aber auch zu schweren Formen führen (doppelt heterozygoter Defekt)
  - Prävalenz bei Erwachsenen in der westlichen Hemisphäre: 1:200-1:300⁶

Erworbener Protein C-Mangel:

Diese Form tritt auf, wenn entweder die Synthese des gerinnungshemmenden Enzyms gestört oder ein erhöhter Verbrauch zu verzeichnen ist.

• Bakterielle Sepsis, z.B. nach einer Meningokokken-Infektion
• Disseminierte intravasale Gerinnung
• Lebererkrankungen
• Konditionierungstherapie bei Knochenmarkstransplantation
• Cumarin-induzierte Hautnekrosen
  

Diagnose

Der schwere angeborene Mangel an Protein C äußert sich klinisch durch eine Purpura fulminans, sowie cerebrale und retinale Komplikationen. Für die Differentialdiagnose werden spezielle Laboruntersuchungen notwendig: Protein C-Aktivität, Plättchenzahl, Fibrinogen, D-Dimere und Prothrombinzeit.

Therapie

Seit 2001 ist ein humanes Protein C-Konzentrat (Ceprotin) zur Substitutionstherapie für Patienten mit angeborenem Protein C-Mangel zugelassen.

1. Yamamoto K et al. (1992). Impaired secretion of the elongated mutant of Protein C (Protein C – Nagoya) Molecular and cellular basis for hereditary Protein C deficiency. J Clin Invest 90 (6): 2439-2446.
2. Conrad J et al. (1992.) Homozygous Protein C deficiency with late- onset and recurrent coumarin-induced skin necrosis. Lancet 339 (8795): 743-744.
3. Grundy CB et al. (1991). Late-onset homozygous Protein C deficiency. Lancet 338: 575-576.
4. De Stefano V et al. (1993). Replacement therapy with a purified Protein C concentrate during initiation of oral anticoagulation in severe Protein C congenital deficiency. Thromb Hemost 3: 247-249.
5. Fields PA et al. (1994). Use of Protein C concentrate to treat severe homozygous deficiency. Br J Haemtol 87 (suppl. 1).
6. Miletich JP et al. (1987). Absence of thrombosis in subjects with heterozygous Protein C deficiency. N Engl J Med 317: 991-995.